Die Honorarreform ist nur bedingt als Teil der Gesundheitsreform zu bezeichnen. Zwar gibt das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKVWSG) in den Paragraphen 87a bis c SGB V Rahmenvorgaben, die genaue Ausgestaltung übernehmen – wie bei den vorangegangen Honorarreformen auch – die Vertreter von Ärzten und Kassen. Beide Reformen bedingen einander nicht zwangsläufig.
Veränderungen an der Vergütungssystematik der Kassenärzte werden zwischen Vertretern der Krankenkassen und der niedergelassenen Ärzte ausgehandelt. Die Politik stellt den Rahmen und die so genannte Selbstverwaltung von Ärzten und Kassen füllt ihn aus. Wichtiges Gremium für solche Entscheidungen ist der Bewertungsausschuss. Kann sich dieses paritätisch von Ärzten und Kassen besetze Gremium nicht einigen, werden drei Unparteiische hinzugezogen. Das Verhandlungsgremium nennt sich nun Erweiterter Bewertungsausschuss. Laut Geschäftsordnung kann der Erweiterte Bewertungsausschuss Entscheidungen mit der Mehrheit der anwesenden Mitglieder treffen.
Auch wenn sich die Diskussion an vielen Stellen allein auf eine Steigerung der Honorare verkürzt hat, sollten mit der Reform mehrer Dinge erreicht werden:
- Einführung einer neuen Abrechnungssystematik, die den floatenden Punktwert durch Euro und Cent ersetzt - erreicht
- Leistungen werden nach bundesdurchschnittlichen Preisen vergütet - erreicht
- Angleichung der Honorare zwischen alten und neuen Bundesländern - erreicht
- Mengensteuerung zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung vertragsärztlicher Leistungen – erreicht
- Abbau von Über- und Unterversorgung durch finanzielle Anreize – wird sich erst mittelfristig zeigen
- Weitere Förderung bestimmter versorgungsrelevanter Leistungen wie z. B. Prävention – erreicht
- Übergang des Morbiditätsrisikos (Krankheitsrisiko der Bevölkerung) von den Ärzten auf die Krankenkassen, damit verbunden ist die Ablösung der Honoranbindung an die beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder (Grundlohnsummensteigerung) – erreicht, wirkte sich als Steigerung des Honorars insgesamt um plus 10 Prozent oder mindestens 3,5 Milliarden Euro bezogen auf das Jahr 2007 aus
Der Erweiterte Bewertungsausschuss konnte in mehreren Treffen im Sommer 2008 keine Einigung erzielen. Am 28. August 2008 stimmte der Unparteiische Vorsitzende, Prof. Dr. Jürgen Wasem, zusammen mit den Ärzten für die Honorarreform, die nun seit 1. Januar 2009 gilt. Die Krankenkassen hatten damals insgesamt dagegen gestimmt.
Innerhalb der Ärzteschaft kam es zu drei gravierenden Problemen: Kommunikationsprobleme zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, den Kassenärztlichen Vereinigungen und ihren Mitgliedern, den niedergelassenen Ärzten; Verteilungsprobleme sowohl zwischen verschiedenen Arztgruppen als auch innerhalb einzelner Arztgruppen und eine im Vorfeld hochgesteckte Erwartungshaltung bei den Ärzten. Hinzu kommt: Ein großer Honorargewinn für die Ärzte insgesamt, kann im Einzelfall, also bezogen auf Arztgruppen und einzelne Ärzte, bedingt durch die neue Verteilungssystematik deutlich geringer ausfallen. Während die Kassenärztlichen Vereinigungen in den neuen Bundesländern von 2007 auf 2009 alle Honorargewinne im zweistelligen Prozentsatz einfuhren (von 16,1 bis 24,6 Prozent, Durchschnitt 19,7 Prozent), fielen die Steigerungen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen in den alten Bundesländern deutlich geringer aus (von 2,5 bis 16,5 Prozent, Durchschnitt 8,3 Prozent).
Kein Arzt sollte sich schlechter stellen, forderte die Kassenärztliche Bundesvereinigung in den Verhandlungen. Sie jubelte daher auch nach dem eingefahrenen Abstimmungserfolg im Spätsommer 2008 und sprach von einer „historischen“ Honorarsteigerung. Bezogen auf das Jahr 2007 stimmt diese Aussage auch. Bei den Ärzten in den Regionen kam der Bezug auf 2007 aber offenbar nicht immer an. Sie verglichen vielmehr die Jahre 2008 und 2009. Da einige Regionen bereits 2008 starke Honorarsteigerungen um bis zu 7 Prozent bekommen haben, fällt die Steigerung 2009 im Vergleich mit dem Vorjahr teilweise deutlich geringer aus.
Das Gesamthonorar des niedergelassenen Arztes setzt sich aus mehreren Honorarbestandteilen zusammen. Die Basis bildet das so genannte Regelleistungsvolumen (RLV). Es wird für jeden Arzt individuell gebildet und bestimmt die abrechenbare Menge jener vertragsärztlichen Leistungen in einem Quartal, die der Mengensteuerung unterliegen und die so genannte Grundversorgung sicherstellen. Bis zur Höhe des individuellen Regelleistungsvolumens werden die erbrachten Leistungen zum Preis der Euro-Gebührenordnung vergütet. Darüber hinaus abgerechnete Leistungen werden zu abgestaffelten Preisen vergütet. Mit dem Regelleistungsvolumen wird – wie bereits beschrieben – ein großer Teil der von einem Arzt abgerechneten Leistungen abgedeckt – aber nicht alle Leistungen. Das Regelleistungsvolumen ist aufgrund der neuen Honorarsystematik der einzige Bestandteil des Honorars, den der Arzt von seiner Kassenärztlichen Vereinigung im Vorfeld mitgeteilt bekommt. Je nach Facharztgruppe schwankt der Anteil der Regelleistungsvolumina am gesamten Honorar eines Arztes zwischen 70 bis 30 Prozent. Das heißt, obwohl die Ärzte Freiberufler sind, haben sie durch die Regelleistungsvolumen praktisch eine garantierte Mindesteinnahme.
Fallwerte sind in der Abrechnungssystematik der Arzthonorare eine wichtige Bezugsgröße. Im Allgemeinen bilden sie den durchschnittlichen Wert eines Behandlungsfalls ab (Division des Gesamthonorars des Arztes mit der Fallzahl des Arztes). Dieser Fallwert, der sich auf das durchschnittliche Honorar je Behandlungsfall bezieht und sämtliche Honorarbestandteile beinhaltet, ist nicht zu verwechseln mit den nach der neuen Honorarsystematik zur Bemessung des arztindividuellenRegelleistungsvolumens heranzuziehenden (RLV-)Fallwerten der jeweiligen Arztgruppen. Wie bereits weiter oben aufgeführt, beinhaltet der (RLV-)Fallwert lediglich Leistungen, die innerhalb der RLV abgerechnet werden. Dieser Logik folgend sind die RLVFallwerte zwangsläufig z. T. deutlich niedriger als die Gesamtfallwerte, da die jeweiligen Umsätze der übrigen Vergütungsbestandteile (qualitätsgebundene Fallwertzuschläge, freie Leistungen innerhalb und außerhalb der mordbiditätsbedingten Gesamtvergütung und abgestaffelte Leistungen bei RLVÜberschreitung) noch nicht in der Höhe des RLV-Fallwertes berücksichtigt sind. Ein direkter Vergleich – wie er in der derzeit geführten öffentlichen Diskussion oftmals angestellt wird – ist deshalb irreführend, inhaltlich falsch und führt nur zur Verunsicherung von Ärzten und Patienten. Mit Hilfe des RLVFallwertes 2009 lassen sich sehr wohl Aussagen zum Regelleistungsvolumen machen, aber nicht zum vollständigen Honorar, so dass sie nur eine eingeschränkte Aussagekraft besitzen.
Einige Kassenärztliche Vereinigungen argumentieren, das Regelleistungsvolumen im 2. Quartal 2009 sinkt, weil die Osterfeitage 2008 im ersten Quartal lagen und damit die Fallzahl im 2. Quartal höher ausfiel als üblicherweise. In den wenigen bislang vorliegenden Auswertungen liegen die Fallwerte im 2. Quartal tatsächlich unterhalb der Fallwerte des 1. Quartals 2009. Das Sinken des Fallwertes muss jedoch nicht zwangsläufig Auswirkungen auf die Höhe des Regelleistungsvolumens haben. Denn das Regelleistungsvolumen ist das Produkt aus Fallwert und Fallanzahl. Da aber Fallzahl und Fallwert von einander abhängen – wie zwei korrespondierende Röhren – verändert sich das Gesamtergebnis nicht. Steigt die Fallzahl, sinkt der Fallwert oder sinkt die Fallzahl, steigt der Fallwert. Das Regelleistungsvolumen würde in der Regel in beiden Fällen stabil bleiben. Leider wird dieser Zusammenhang von den Kassenärztlichen Vereinigungen gerne verschwiegen.
Bedeutender für die Höhe des Regelleistungsvolumens ist die relevante Vergütungshöhe der jeweiligen Arztgruppe. Da diese z. B. von der Höhe der Rückstellungen und Vorwegabzüge abhängig ist, sind die Ursachen für veränderte Regelleistungsvolumen von einem Quartal aufs andere in der Kalkulation der Kassenärztlichen Vereinigungen selber zu suchen. Ein weitere Ursache, die nicht durch die Honorarreform verursacht wird, kann einen wichtigen Einfluss auf die Höhe des Fallwertes im 2. Quartal haben: die saisonale Schwankung der Gesamtvergütung. In den meisten Kassenärztlichen Vereinigungen schwankt die Höhe der saisonalen Vergütung aufgrund der unterschiedlichen quartalsbezogenen Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen durch die Patienten. So ist traditionell das Sommerquartal (3. Quartal) das Quartal mit der geringsten Vergütung und das 4. und 1. Quartal, die Winterquartale, die Zeitspanne mit der höchsten Vergütung in den meisten Kassenärztlichen Vereinigungen.
Sowohl bestimmte Arztgruppen als auch bestimmte Regionen profitieren von der Reform. Im Rückschluss gibt es bestimmte Regionen und Arztgruppen, die weniger gewinnen. Insgesamt gibt es allerdings bezogen auf 2007 keine Kassenärztliche Vereinigung, deren Gesamthonorarvolumen rückläufig ist. Entsprechend dem selbst gesteckten Ziel der Reform erhalten die Ärzte in den neuen Bundesländern deutlich mehr Geld als bisher. Geringere Zuwächse fahren indes beispielsweise Ärzte in Bayern, Baden-Württemberg, NRW und Schleswig-Holstein ein. Hier gab es bereits in 2008 einen deutlichen Honorarsprung nach oben – tw. um bis zu 7 Prozent. Da die Bezugsbasis der Honorarreform das Jahr 2007 war, verringern sich die Zuwächse 2009 entsprechend um die bereits 2008 realisierten – zeitlich vorgezogenen - Gewinne. Auch zwischen einzelnen Arztgruppen gibt es Unterschiede. Während Hausärzte kaum Kritik üben, protestieren Fachärzte wie Orthopäden und Augenärzte. Selbst innerhalb einer Arztgruppe gibt es Ärzte, die deutlich gewinnen und andere, die kaum Gewinne einfahren oder so gar verlieren. Dies hängt stark vom Profil bzw. den angebotenen und erbrachten Leistungen der einzelnen Praxis und des einzelnen Arztes ab.
Statt die innerärztlichen Verteilungsprobleme zu lösen, fordern die Ärzte mehr Geld. Die Forderungen schwanken je nach Institution und Verband zwischen einigen hundert Millionen Euro bis zu 1,5 Milliarden Euro. Der GKV-Spitzenverband bezieht hier jedoch klare Position: Zusätzliches Geld aus dem Portemonnaies der Beitragszahler kann es auf der Bundesebene nicht geben.
Leistungen, die von Ärzten erbracht werden, bezahlen die Krankenkassen. Das Krankenkassen hier Gelder zurückhalten würden, stimmt nicht. Dennoch kann es sein, dass in einem Quartal nicht alle Gelder der Kassen sofort an die einzelnen Ärzte der Kassenärztlichen Vereinigung fließen. Denn bei den Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Rückstellungen für bestimmte Leistungen aus dem Geld der Kassen gebildet werden. Diese Gelder gehen den Ärzten nicht verloren, sie werden allerdings erst schrittweise im Verlauf des Jahres verteilt.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband sprechen im Erweiterten Bewertungsausschuss weiter miteinander, um Details der Honorarreform zu verbessern. Bereits im Januar haben sich beide Seiten grundsätzlich auf eine zeitliche Begrenzung der Verwerfungen nach oben und nach unten geeinigt (Konvergenzphase). Bis Ende 2010 wird es damit eine schrittweise Angleichung der Honorare geben. Auch in den einzelnen Regionen gibt es Spielräume für Kassen und Ärzte. Bei aller Gesprächsbereitschaft ist die Position des GKV-Spitzenverbandes jedoch klar: Mehr Geld auf der Bundesebene kann es nicht geben. Die Verteilung der Honorare ist nach wie vor Kernaufgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen.
Der übergroße Teil der Ärzte behandelt die Patienten weiterhin gut. Einige Ärzte jedoch schicken Patienten als Protest wegen vermuteter Honorarverluste weg oder verlangen Vorkasse. Das ist nicht erlaubt, ja sogar rechtswidrig. Mit der Kassenzulassung haben sich die Ärzte verpflichtet, jeden gesetzlich Versicherten zu behandeln. Wenn Ärzte Vorkasse verlangen, sollten Patienten dies auf keinen Fall akzeptieren und sich stattdessen an ihre jeweiligen Krankenkassen wenden. Die Kasse kann über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung juristische Schritte gegen diese Ärzte prüfen lassen und den Patienten ggf. auch andere Ärzte vermitteln.
Die Abrechnungen des 1. Quartals 2009 gibt es für die Ärzte frühestens Anfang Juli 2009; ein realistisches Bild für die meisten Regionen zeigt sich dann vermutlich erst im Juli /August 2009.
